UMA TIPOLOGIA ATUAL DA DEPRESSÃO
Introdução
Existe depressão? Ou existem depressões? Esse texto busca responder a essa questão e apresenta uma classificação atual dos vários tipos e graus dos estados depressivos.
Depressão [do latim depressione] é uma palavra frequentemente utilizada para descrever uma gama imensa de sentimentos negativos e sombrios. Em primeiro lugar, depressão não é um estado de tristeza profunda, nem desânimo, preguiça, estresse ou mau humor. A depressão é diferente da tristeza, pois a tristeza geralmente tem uma causa conhecida e duração determinada no tempo e no espaço. Já a depressão envolve uma gama de sentimentos difusos de longa duração no tempo e no espaço, geralmente relacionados à angustia. A depressão, enquanto evento psiquiátrico e psicológico, é algo bastante diferente da tristeza. Mesmo assim, em alguns casos, podemos considerar a depressão como uma reação natural da pessoa em períodos de transição, especialmente em tempos de mudanças e crescimento, em épocas que antecedem novos horizontes de amadurecimento do ser em constante processo de desenvolvimento. O grande problema na diferenciação da tristeza em relação à depressão consiste na prevalência da tristeza como sintoma da depressão. Metaforicamente, a depressão é um túnel do qual parece impossível sair; um abismo cinzento que engole a vontade de viver; o vazio, a angústia que aperta a garganta; uma solidão sem fim. Um poço sem fundo que teima em atrair o deprimido para o seu interior desconhecido. A depressão tem muitos nomes, todos terríveis. Eu prefiro denominá-la eclipse da alma. Nunca despreze as pessoas deprimidas. A depressão é o último estágio da dor humana
Na atualidade, o descobrimento de medicamentos antidepressivos colocou a quimioterapia em primeiro plano no tratamento da depressão. Outro passo significativo para o tratamento da depressão, após o aparecimento, por volta dos anos 1950, dos primeiros fármacos antidepressivos, deve-se a um Prêmio Nobel, o americano Julius Axelrod, que, em 1960, descobriu as substâncias que permitem a transmissão dos impulsos nervosos [neurotransmissores]. Graças a essa descoberta, deu-se um passo a frente no conhecimento da noradrenalina e da serotonina, e foram desenvolvidos outros fármacos [tricíclicos e inibidores das monoaminoxidases], até se chegar aos modernos SSRIs, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, aos NSRIs, inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina etc.
A depressão é uma doença antiga: sabemos bem o que significa sofrer do mal obscuro. Muitas personagens famosas do passado, como Edgar Allan Poe, Honoré de Balzac, Johan Wolfang Von Goethe, Fjodor Dostojevskij, Liev Tolstoj, Ernest Hemingway, Michelangelo Buonarroti, Carl Gustav Jung, Friedrich Nietzsche e, mais recentemente, Marylin Monroe, Virginia Woolf, Woody Allen, Vittorio Gassman, Milv, Sandra Mondaini, Ornella Vannoni, viveram esse momento terrível. A essa lista podemos acrescentar Caim, Jeremias, Ezequiel, Daniel, Elias, Paulo etc. (Gn 4; 1Rs 18, 19; Rm 7).
A psiquiatria moderna compreende a depressão como sendo uma desordem do funcionamento cerebral que afeta e compromete o funcionamento normal do organismo, com reflexos ou consequências na vida pessoal em seus aspectos emocionais ou psicológicos, familiares e sociais. A doença depressiva deve, portanto, ser examinada sob o ponto de vista biológico, genético, cognitivo, social, econômico, espiritual e história pessoal. A depressão corresponde a um estado de doença no qual o cérebro e a mente têm seu funcionamento normal alterado e a personalidade do paciente sofre as consequências. Dizendo de outra forma, a depressão tem sua base biológica nas alterações bioquímicas e depende de condições psicológicas do meio ambiente para ser desencadeada.
Os sintomas da depressão são muito variados. Os mais comuns são: humor deprimido; irritabilidade; ansiedade e angústia; desânimo e cansaço; apatia e desinteresse; medo e insegurança; vazio e desesperança; dificuldade em sentir prazer em atividades anteriormente prazerosas; autoestima baixa; ideias desproporcionais de culpa; alterações de sono; alterações de peso; dificuldade em concentração e atenção; esquecimentos frequentes; vontade de deixar de viver; ideias de suicídio. Outros sintomas que podem vir associados aos sintomas centrais são: pessimismo; dificuldade de tomar decisões; dificuldade para começar a fazer suas tarefas; irritabilidade ou impaciência; agitação; achar que não vale a pena viver; desejo de morrer; chorar sem motivo; boca ressecada; perda do desejo sexual.
2. Classificação da Depressão
A classificação psiquiátrica é mais abrangente. Basicamente, existem as depressões monopolares [este não é um termo usado oficialmente] e a depressão bipolar [termo oficial]. O transtorno afetivo bipolar se caracteriza pela alternância de fases deprimidas com fases maníacas, de exaltação, alegria ou irritação do humor. A depressão monopolar só possui uma fase, a depressiva. Aparece como uma forma depressiva da doença bipolar, anteriormente chamada de psicose-maníaco-depressiva. Os pacientes depressivos bipolares são aqueles que alternam episódios de mania ou agitação com estados de melancolia geralmente na mesma intensidade.
Uma classificação mais completa é aquela oferecida por Henry Ey (1965, p. 184 – 226), em que classificou as depressões a partir do curso da melancolia aguda simples nos seguintes quadros: Depressão Melancólica Simples; Depressão Maior; Melancolia Estuporosa; Melancolia Ansiosa; Distimia; Melancolia Delirante. Tal classificação segue descrita:
A) Depressão Melancólica Simples. Caracteriza-se pelo surgimento de crises de tristeza e escassez de dor moral profunda. Geralmente, as crises ocorrem em intervalos de seis a sete meses. Na Antiguidade, esse quadro era denominado de melancolia com consciência. O buraco negro da depressão pode manifestar-se sob diversas formas, pois não existe uma depressão, mas sim depressões. Compete ao psiquiatra identificar os vários tipos e prescrever o tratamento adequado. O sujeito apresenta-se apático, neurastênico, fatigado. Apresenta ainda impotência diante da vida, improdutividade intelectual. O indivíduo sente-se enfermo e tem necessidade de conforto.
B) Depressão Maior. Esta forma é caracterizada por humor deprimido, em que o indivíduo comunica por meio da fala, da mímica e do comportamento, uma vivência de dor e abatimento [manifesta um aumento da irritabilidade, acessos de cólera, frustração, tristeza etc]. Essa vivência é diferente da tristeza normal, a que cada um pode estar sujeito nas situações desfavoráveis da vida, tanto em intensidade e duração como pela sua natureza; além disso, contrariamente ao que sucede na tristeza normal, o indivíduo atingido por essa forma de depressão mostra-se insensível ao encorajamento, à amizade e ao amor. Outros sintomas associados a esses são: diminuição ou desaparecimento do interesse e do prazer em todas, ou quase todas, atividades habituais, com a presença do companheiro ou dos filhos; o desporto; a música; os hobbies. Ocorre o abrandamento da atividade psíquica e motora, que leva o deprimido a falar pouco e a mover-se pouco, lentamente e com dificuldade; falta de energia; sentimento de inadaptação, inutilidade, desespero, sentimentos de culpa; falta de apetite e perda de peso; perturbações do sono [sofre de insônia quase total ou de despertar matinal precoce; pensamentos de morte e, por vezes, ideias ou tentativas de suicídio]. Os períodos de depressão têm início e fim, mais ou menos, identificáveis e, entre um período e outro, o indivíduo deprimido sente-se bem. Cada episódio pode manifestar-se espontaneamente ou após determinados momentos de estresse.
C) Melancolia Estuporosa ou Catatônica. Esta forma alcança seu ápice na total inibição psicomotora. O deprimido fica absolutamente imóvel, a chamada imobilidade cérea: não fala, não come, não produz nenhum gesto, nenhum movimento. Sua face permanece fixa em uma expressão de dor e desespero. Essa mímica de tristeza facilita o diagnóstico diferencial dos outros quadros depressivos.
D) Melancolia Ansiosa. Esta forma se caracteriza pelo predomínio da agitação ansiosa, pela intensidade do medo, o qual é vivenciado, às vezes, como Síndrome de Pânico. O sujeito, nesse estado, tem necessidade de mudar de lugar, mexe com as mãos, lamenta, soluça, geme, suplica. Geralmente a ideia de que vai morrer ou de algo terrível estar para acontecer acompanha esses sentimentos. Esta forma de depressão tem frequentemente origem em traumas e disfunções no seio da família; é muito sensível aos fármacos e a psicoterapia.
E) Distimia. O termo distimia indica uma forma de depressão ligeira, crônica, que perdura por um período mais longo. Embora, qualquer um possa sentir-se desmoralizado, desmotivado, triste ou inadaptado, quem sofre de distimia tem sintomas depressivos quase diariamente e durante grande parte do dia, por um período mínimo de dois anos. Esses indivíduos podem ainda demonstrar baixa autoestima; comer e dormir mais ou menos do que o habitual; sentir-se fatigadas; ter dificuldade em se concentrar ou tomar decisões e experimentar uma sensação de desespero. Tais sintomas, porém, são menos graves do que os da depressão maior.
G) Melancolia delirante. As ideias delirantes em alguns quadros de melancolia foram estudadas por Seglas, o qual classificou essa forma de depressão. Esse quadro depressivo apresenta as seguintes características: a) uma tonalidade afetiva penosa e sofrida; b) ideias monótonas, o sujeito repete sempre as mesmas ideias de forma repetitiva; c) as ideias delirantes são fracas e geralmente são mais ricas em emoções do que em intelecção; d) apresentam conteúdos passivos, o sujeito aceita sua tragédia pessoal como uma sina, um destino, uma predestinação; e) os delírios apresentam referência ao passado [recriminações, remorsos etc] ou ao futuro [temor, ansiedade etc]. Os temas das ideias delirantes mais frequentes são:
1) Culpabilidade – consiste em ideias de falta, de mancha, de pecado. Tais ideias manifestam-se por meio de um sentimento de indignidade perante Deus e a vida. No campo religioso predomina o sentimento de ter ofendido a santidade de Deus, de impureza moral e espiritual, de ter infringido as leis do Criador. Este pesquisador acompanhou alguns religiosos com essa disfunção, os quais acreditavam que haviam cometido um pecado mortal, ou seja, um pecado que não tem perdão. Nesse caso, esta convicção de pecado e a sensação de punição iminente da parte de Deus são causadas pela depressão e não por um ato moral.
2) Ideias de frustração – geralmente apresentam sentimentos de ruína, de desgraça real ou imaginária. O deprimido pressente que o infortúnio, a doença, a ruína o espreitam. No campo religioso prevalece o sentimento de desamparo divino. Deus o abandonou. Encontra-se a mercê da sua própria sorte e esta certamente não lhe sorri. Quando a depressão é acompanhada de crises de pânico, o deprimido tem a sensação de morte iminente. Pressente que vai morrer a qualquer hora, em qualquer lugar. Tal sensação acentua-se quando o deprimido experimenta qualquer vislumbre de felicidade; aí, os pensamentos e ideias delirantes de morte surgem para acabar com qualquer possibilidade de alegria de viver.
3) Ideias hipocondríacas – sente-se doente, vive a expectativa de adquirir uma doença quase sempre incurável. Busca constantemente o médico. Solicita diversos exames. Seus intestinos estão afetados, sua respiração é problemática, seu coração pode sofrer um colapso. O deprimido pressente a morte. Esta o espreita e trama contra ele com uma enfermidade que a qualquer momento o acometerá. Se surge uma doença nova, esta já está crescendo em suas entranhas. Se um amigo morre de alguma enfermidade, esta também o levará desta para a outra vida. Este pesquisador ouviu de um hipocondríaco a seguinte narrativa: “Doutor, sofro de muitas doenças. Asma, bronquite, rouquidão. Problemas de fígado. Problemas nos rins. Problemas do coração. Basta surgir uma doença nova e eu pego” [sic]. Geralmente, esses pacientes lotam as filas dos Prontos Socorros dos hospitais e unidades de saúde, muitas vezes, em busca daquele afeto que não recebem da família e da comunidade. Outros se tornam viciados em remédios de todos os tipos, embora a doença seja uma representação teatral do sofrimento, o sofrimento não é representação, é verdadeiro.
Eles estão em toda parte e nas mais distintas classes sociais. Reclamam sempre das doenças e não podem passar sem médicos nem medicamentos. Não são verdadeiramente doentes, mas hipocondríacos, pessoas que têm compulsão por medicamentos. Segundo especialistas da Unicamp, como no Brasil não tem tradição de vigilância farmacêutica, de cada três medicamentos comprados, dois são adquiridos sem receita médica. Os hipocondríacos se destacam, tanto para o grupo social como para o médico, que sofrem de muitas doenças. Na verdade, afora a questão de origem psíquica que os leva aos consultórios e farmácias, estão muito bem de saúde. [1]
4) Ideias de influência e possessão – sentem-se vazios e possuídos por alguma força ou influência maligna. Às vezes, acreditam estar possuídos pelo demônio. Em algumas versões do pentecostalismo e neopentecostalismo, a depressão é o resultado da possessão demoníaca e deve ser tratada com o exorcismo. Se o sujeito não está possesso, encontra-se pelo menos oprimido, o que dá no mesmo.
5) Ideias de negação – As ideias culminam quase sempre com o tema da negação. Negação do mundo, negação do corpo, negação da vida e da morte. Negação da realidade. O deprimido mergulha em uma espécie de caverna emocional. Lá, vivencia toda sua dor e sofrimento. É um lugar de refúgio contra o mundo e seus males, contra a realidade e seus ataques. Parece que esse é o caso do profeta Elias, então vejamos.
E Acabe fez saber a Jezabel tudo quanto Elias havia feito, e como totalmente matara todos os profetas à espada.
Então Jezabel mandou um mensageiro a Elias, a dizer-lhe: Assim me façam os deuses, e outro tanto, se de certo amanhã a estas horas não puser a tua vida como a de um deles.
O que vendo ele, se levantou e, para escapar com vida, se foi, e chegando a Berseba, que é de Judá, deixou ali o seu servo.
Ele, porém, foi ao deserto, caminho de um dia, e foi sentar-se debaixo de um zimbro; e pediu para si a morte, e disse: Já basta, ó SENHOR; toma agora a minha vida, pois não sou melhor do que meus pais.
E deitou-se, e dormiu debaixo do zimbro; e eis que então um anjo o tocou, e lhe disse: Levanta-te, come.
E olhou, e eis que à sua cabeceira estava um pão cozido sobre as brasas, e uma botija de água; e comeu, e bebeu, e tornou a deitar-se.
E o anjo do SENHOR tornou segunda vez, e o tocou, e disse: Levanta-te e come, porque te será muito longo o caminho.
Levantou-se, pois, e comeu e bebeu; e com a força daquela comida caminhou quarenta dias e quarenta noites até Horebe, o monte de Deus.
E ali entrou numa caverna e passou ali a noite; e eis que a palavra do SENHOR veio a ele, e lhe disse: Que fazes aqui Elias? (1 Rs 19: 1-9).
Outros tipos de depressão:
A) A ciclotimia pressupõe uma clivagem no estado de humor. Nenhum de nós apresenta um humor totalmente retilíneo ou estável. Todos apresentam flutuações que dependerão de inúmeras variáveis, como as condições do meio exterior, clima, estresse, excesso de informações, problemas circunstanciais, oscilações hormonais, condições de sono, perdas, ganhos, idade etc. Uma pessoa portadora de um quadro de ciclotimia apresentará instabilidade persistente de humor, que pode variar do estado de exaltação do humor ou euforia ao estado de depressão e mau humor. São sintomas característicos da ciclotimia: a aceleração mental, euforia, irritabilidade, tagarelice, sentimentos de onipotência e grandiosidade, insônia e diminuição do senso crítico, alternados com sintomas do espectro depressivo. Um diagnóstico de distimia por sua vez, deve basear-se nos seguintes critérios:
a) humor deprimido, referido pelo próprio indivíduo ou observado por outros, quase todos os dias e durante grande parte do dia, ao longo de dois anos.
b) pelo menos dois dos seguintes sintomas durante os momentos de depressão:
1. falta ou excesso de apetite
2. mais ou menos sono em relação ao habitual
3. perda de energia ou fadiga
4. diminuição da autoestima
5. dificuldade em se concentrar ou tomar decisões
6. sensação de desespero
c) nenhum episódio maníaco ou hipomaníaco.
d) ausência de outras perturbações mentais [por exemplo, esquizofrenia]
e) os sintomas não são imputáveis ao uso de substâncias químicas [drogas ou fármacos] ou a doença [por exemplo, hipotireoidismo]
f) Profundo sofrimento ou comprometimento das atividades quotidianas
B) Depressão traumática ou reativa. Esta depressão caracteriza-se pela existência de uma razão concreta, geralmente a perda de um ente querido, a perda do emprego, a perda de um amor, as perdas naturais das crises de desenvolvimento da vida adulta etc. A melancolia, nesse caso, expressa o luto do sujeito pela dor que está sentindo. A dor e o luto são reações naturais que podem desaparecer ao longo do processo de elaboração da perda. Sua duração é diretamente proporcional ao sentido e ao valor do objeto perdido para o sujeito da perda. Registra-se, todavia, que um luto natural não deve passar de seis meses. Quando isso ocorre, a depressão reativa neurótica já afetou aquelas estruturas neurais responsáveis pela produção e captação de serotonina e endorfina e torna-se, portanto, necessário buscar ajuda. Esse é o único caso em que a depressão pode ser tratada apenas pela psicoterapia. Recomenda-se, para apressar a recuperação do paciente, o atendimento multidisciplinar.
A depressão também pode ocorrer por fatores climáticos. Tal ocorrência é chamada de transtorno de humor sazonal. O transtorno de humor sazonal é uma depressão que se inicia no outono ou inverno e se caracteriza por sintomas depressivos, como ter menos prazer, menos interesse, ficar triste. Mas se caracteriza também por ter muito sono, mais apetite e uma predileção por carboidratos. A falta de luminosidade pode afetar regiões do cérebro responsáveis pelo relógio biológico. Banho de luz ajuda a solucionar o problema. Em tais casos, pesquisas precisam ser ainda realizadas para se verificar se o clima gera, ou simplesmente potencializa a depressão.
Considerações Finais
A depressão é uma doença a não subestimar, mas que se pode tratar com ótimos resultados, recorrendo aos meios mais seguros e eficazes. O diagnóstico de depressão é, de fato, um primeiro passo ao qual se deve seguir a identificação exata do tipo de depressão e a reconstrução da história do doente, a fim de que o problema seja devidamente enquadrado. Só quando o médico está na posse desses dados pode prescrever o tratamento.
Para estabelecer com a máxima precisão o tipo e o grau de depressão, os especialistas dispõem de diversas escalas que, na prática, são questionários aos quais os doentes têm de responder. Com base na pontuação e na interpretação das respostas pelo médico, será então possível obter indicações úteis sobre a gravidade da doença e selecionar o tipo de terapêutica.
Atualmente, a solução ideal prevê a associação da psicoterapia aos psicofármacos, qualidade de vida e orientação espiritual. Em qualquer caso, é necessário iniciar o tratamento de imediato, ou seja, aos primeiros sinais da doença, porque só desse modo este será mais eficaz.
Nenhum psiquiatra negará que a farmacoterapia moderna tornou o tratamento da depressão consideravelmente mais fácil e mais rápido. Entretanto, ela não tornou a psicoterapia supérflua. Se a depressão for tratada simplesmente com drogas, o paciente amiúde se sente uma pessoa desprezível. Ele sofre como pessoa, de modo que quando o tratamento consiste simplesmente em comprimidos e injeções, ele fica com a impressão de que não esta sendo tratado por médicos, e sim por veterinários (Frase usada por Manfred Bleuler em um simpósio que correu no hospital psiquiátrico da Universidade de Zurique[2]).
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